保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

国保連合会と懇談―協会“6カ月前を超える保険者減点は止めてもらいたい”

公開日 2018年02月05日

審査指導対策部は2017年12月21日、協会セミナールームにて東京都国民健康保険団体連合会(以下、連合会)との懇談を行った。協会からは須田副会長、赤羽根審査指導対策部員、事務局6人が出席し、連合会からは審査事務共助指導課の課長および主査が出席した。

懇談では、まず2018年4月から国民健康保険の運営主体が区市町村から東京都に移管されることによる保険請求や審査の事務上の変更点について質問。これについては、あくまで財政の責任主体が都に移るだけなので、事務的な取り扱いは変わらないのではないか、との回答を受けた。

保険者からの再審査請求による減点については、原則6カ月前のレセプトまでという“紳士協定”があるが、実際には6カ月を超える以前の減点が相次いでいる。このことについて保険者に対しレセプトが到着して6カ月が経過した場合の再審査請求は実施しないよう指導するように要請した。連合会としては、以前から通知はしているが、厚生労働省通知がなされているだけであるため、再審査の申立てがあった場合に拒否することはできないということであった。

また、資格喪失後の患者の受診について、レセプトの返戻にあたっては事前照会をするよう保険者への周知徹底を要望した。これについて、保険者は被保険者から保険証を回収した後は事前照会せずに返戻しているが、回収していない場合には事前照会していると回答した。保険証を回収していないのに事前照会をせず返戻するような保険者がいれば、連合会として個別の相談には応じるとの返答を得た。

ほか、会員から寄せられた減点や返戻の相談、審査上の取扱いについて連合会の見解を訊ねた。示された見解については、日常の保険診療に関する相談業務や講習会等のなかで会員にお知らせしていく。

(『東京保険医新聞』2018年2月5日号掲載)