【会員限定】共済制度紹介キャンペーン 申込フォーム

キャンペーン期間:2026年4月1日~5月25日

以下に必要事項を入力いただき、送信ボタンをクリックしてください。
お申し込みいただいた方には、受付完了のメールを自動返信いたします。
※各制度とも加入資格年齢が定められています。ご紹介いただく際は下記の表をご確認の上、ご記入ください。

加入資格年齢

保険医年金 74歳以下
グループ生命保険 70歳6カ月以下(1月1日現在)
休業保障共済保険 59歳6カ月以下(加入日現在)

 

★紹介者(入力いただいている方)の情報をご入力ください
★以降は被紹介者の情報をご入力ください
住所の場所 ※必須
注意事項

○紹介1回につき5000円のQUOカード進呈とさせていただきます。紹介者がご自身を紹介することはできません。

○ご紹介いただいた方のご加入、お申し込みに関する情報は、個人情報保護の観点からご提供を控えさせていただきます。なお、本キャンペーン該当の有無に関しましては、QUOカード送付をもって代えさせていただきます。

○本キャンペーンで取得した個人情報については、共済制度のご案内のほか、QUOカード発送に利用いたします。

○QUOカードは2026年8月中に当会にご登録の住所あてにお送りいたします。

○以下の事項に該当する場合は本キャンペーンの対象外とさせていただきます。
・既に共済制度(休業保障共済保険、グループ生命保険、保険医年金)にご加入中の会員を紹介いただいた場合
・既に他の会員からご紹介いただいている場合

○共済制度の詳しい説明に関しましては協会事務局が行います。

○歯科の先生は対象外となりますので予めご了承ください。

ご記入内容に誤りがないか再度ご確認ください。 ※必須
被紹介者に資料送付・ご連絡をするにあたり、紹介者のお名前と紹介いただいた旨をご連絡いたします。 ※必須
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