破傷風ワクチン無料接種申込み

★接種希望日の5日前までにお申込みください。

・事前に実施医療機関一覧(PDF)から希望実施医療機関の診療日時をご確認ください(診療時間外の日時は対応できません)。
・お申込後、医療機関と調整し、事務局から申込者様へメールもしくは電話にて連絡をいたします。連絡後、3日以内に連絡がつかない場合はキャンセルとさせていただきます。
・予約後の日時の変更は原則受け付けておりません。必ずお越しになれる日時をご予約ください。なお、体調不良等のやむを得ない事情はこの限りではありません。

下のフォームに必要事項を入力いただき、送信ボタンをクリックして下さい。
(手順:必要事項の入力>>確認画面>>送信)
接種場所・日時等の詳細は折り返し、事務局からご連絡差し上げます。

性別 ※必須

例)●月●日(●)~●月●日(●)

(最大100文字)
今回の無料接種事業をどちらでお知りになりましたか? ※必須

「紹介」を選ばれた方も、差し支えない範囲で当事業をお知りになった経緯をご記入いただけると幸いです。

  • 例)●月●日(●)午前・午後●時ごろ
  • 第3希望までご記入ください。
  • 各医療機関によって予防接種を行う時間が異なります。詳細はこちらをご覧ください。
接種希望場所 ※必須

各医療機関の詳細はこちらをご覧ください。

ご意見・ご質問や連絡事項などございましたらご記入ください。