ポスター・パンフレット・署名用紙 お申し込みフォーム

知ってトクするパンフ

ポスター・パンフレット・署名用紙のお申し込みは以下のフォームからお願いします。(東京保険医協会会員限定)
署名用紙は、集約〆切後もお送りいただければ各関係機関へ提出させていただきます。

署名用紙の返送先
 東京保険医協会
  〒160-0023 新宿区西新宿3-2-7 KDX新宿ビル4F
  TEL 03-5339-3601/FAX 03-5339-3449

必要部数を入力してください。※100部まで無料送付いたします。

必要部数を入力してください。

★送付先情報★ 以下の項目をご記入ください

送付先のご住所など、記入もれのないようご注意ください。

半角英数字

注)全角文字が含まれていると、送信時にエラー画面が表示されます。「@」(アットマーク)などご注意ください。

連絡事項などございましたら記入ください。