保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

低迷する「かかりつけ」点数―地域包括診療料の届出 東京は31件 厚労省ー受診抑制にあの手、この手

公開日 2017年04月12日

 「外来機能の分化」や「主治医機能の評価」との名目で、いわゆる“かかりつけ”点数が次々と導入されている。関東信越厚生局・東京事務所の資料から、届出状況が確認できる「地域包括診療料」「地域包括診療加算」「小児かかりつけ診療料」「小児科外来診療料」について、その推移をみた。
 「地域包括診療料」は全国的に届出施設数が伸び悩んだため、2016年4月の改定で診療所では「常勤医師3名以上」の基準を緩和し、病院では「2次救急指定・救急告示」の要件を廃止した経緯がある。見直し以降の数字をみても都内診療所の傾向は横ばい、病院は届出ゼロだ(下図)。

  2016年 2017年
2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月
地域包括診療料 20 19 28 29 29 29 29 29 29 29 29 32 31
  病院 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
有床診 7 7 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
無床診 13 12 22 22 22 22 22 22 22 22 22 25 24
地域包括診療加算 371 372 371 371 372 371 368 365 365 366 367 365 366
小児かかりつけ診療料 82 86 96 101 104 105 108 109 109 109 109
小児科外来診療料 2569 2572

※小児科外来診療料は2016年4月以降は届出不要となりデータなし

地域包括診療料の算定わずか9%

 2015年11月の中医協資料には、「地域包括診療料等の算定状況」が示されている。届出施設で算定が可能だった対象患者(高血圧、糖尿病、脂質異常症、認知症のうち2つを有する)に対して、実際に算定した患者の割合は地域包括診療料でわずか9%、同加算でさえ62%にとどまった。

小児かかりつけ診療料届出は4%程度

 一方、2016年4月に新設された「小児かかりつけ診療料」の届出数は増えているものの、「小児科外来診療料」の4%程度にとどまる。算定要件として「患者が受診している医療機関を全て把握すること」、「かかりつけ医として説明書・同意書を取り交わす」、さらに「原則として1人の患者について1カ所の医療機関が算定する」など細かな規定も影響しているものと思われる。1人の患者を1つの医療機関で「囲い込む」という政府の狙いもあるが、会員からは「小児かかりつけ診療料」の算定により一定増収につながったとの声も寄せられている。

 次回2018年の医療・介護同時改定を見据え、すでに中医協では「改定に向けた検討項目」の議論を始めている。 特筆すべきは、財務省・経済財政諮問会議の「経済・財政再生計画 改革工程表」(いわゆる「改革工程表」)が中医協で配布され、工程表の内容・スケジュールを強く意識した進行がなされている点だ。

“かかりつけ”以外の受診時定額負担導入狙う

 工程表は「かかりつけ医以外を受診した場合の定額負担の導入」を含めた外来機能のさらなる分化を強調している。前回2016年4月の改定では、「特定機能病院・一般病床500床以上の地域支援病院」について、原則として紹介状を持参しない患者の受診に定額負担(初診5千円以上/再診2千500円以上)が義務化されている。すでに、「紹介状だけ書いてほしい」と初診で来院する患者が散見されるようになった、と本末転倒の事例も出ている。

 「かかりつけ医」であれ、どのような名称であれ、重要なのは推進する側にどのような狙いがあるかだ。医療者として、患者を守るために、政府の狙いを注視していく必要がある。

(『東京保険医新聞』2017年4月5日号掲載)