保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

【社保情報】都大気汚染医療費助成制度、6,000円の自己負担導入

公開日 2018年03月29日

認定患者に月6,000円上限の自己負担導入(4月1日~)
対象は、生年月日が平成9年(1997年)4月1日以前の患者

改定の概要

1 自己負担の適用開始日:平成30年(2018年)4月1日以降の診療分から適用。
2 対象者:認定患者のうち、生年月日が平成9年(1997年)4月1日以前の者。
3 給付内容:認定疾病に関する医療費(保険適用後の自己負担額)の月額のうち、月額自己負担限度額を超える部分を助成。入院時の食事療養・生活療養標準負担額は助成対象外。
4 自己負担限度額:月額6,000円。入院・入院外の区別なく、自己負担限度額管理票(東京都大気汚染医療費助成用)により、複数の医療機関等(薬局での保険調剤、訪問看護ステーションによる医療保険の訪問看護等を含む)の自己負担額をすべて合算した上で自己負担限度額を適用する。

医療機関の対応

1 窓口での確認書類
 ○ 被保険者証、高齢受給者証
 ○ 大気汚染関連疾病のマル都医療券(以下「医療券」)
 ○ 自己負担限度額管理票(以下「管理票」)
※別掲の記入例参照(図表1)
※自己負担限度額管理票は、平成30年4月から使用できる医療券と併せて認定患者に送付される。

図表1 自己負担限度額管理表の記入例
180305_03_図-自己負担限度額管理票・記入例

2 自己負担の徴収とレセプト請求

・窓口で「被保険者証」「医療券」「管理票」の提示を受け受給資格を確認。
・医療券の色(もも色)と負担者番号(82137670又は82137530)から自己負担限度額の対象者であること(図表2)を確認した場合は以下へ。

①管理票で、同月内における別の医療機関等での自己負担額支払の有無と支払額を確認し、すでに月額自己負担限度額(6,000円)に達している場合は、当月は自己負担額を徴収しない(公費負担分として公費併用レセプトで請求する)。
②自己負担限度額に達していない場合は、限度額に達するまで自己負担額を徴収する。自己負担額を徴収した場合は管理票のB欄(図表1参照)に日付、医療機関名、自己負担額、自己負担の累計額(月額)を記載し、自己負担徴収欄に押印する。月額の自己負担合計額が6,000円に満たない場合であっても公費併用レセプトを使用して請求する。
③自己負担の累計額(月額)が自己負担限度額に達した時点で、医療機関は管理票のA欄(図表1参照)に日付、医療機関名を記載し、確認印を押印する。
④マル障、マル親など他の受給者証も所持している患者の場合は、国が実施する公費以外はマル都(大気汚染関連疾病 以下同)が優先適用となり、マル都の自己負担額にマル障等が適用される。この場合、マル都の管理票には、マル障など他の受給者証を適用する前の自己負担限度額を記入する。

なお、指定医療機関には、「東京都大気汚染医療費助成制度 公費請求の手引」の平成30年3月改定版が、3月中に東京都から送付される予定である。

図表2 2018年4月1日以降の公費負担者番号と医療券
月額自己負担限度額(※1) 負担者番号 医療券の色 対象
6,000円 82137670 もも色(※2) 生年月日が平成9(1997)年4月1日以前
82137530 もも色(※2)
なし 82137001 みどり色 生年月日が平成9(1997)年4月2日以降
82137555 みどり色
※1:入院時の食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額は、引き続き助成対象外
※2:平成30(2018)年3月31日までは「みどり色」の医療券を使用 

Q&A

Q1 月の限度額6,000円を超えた場合、医療機関はそれ以降の金額を限度額管理票に記入する必要はあるか?
A1 記入は不要である。

Q2 受診の際、患者が限度額管理票を持参しなかった場合はどのように対応するのか?
A2 管理票を忘れたり紛失して、医療費の自己負担の支払状況が確認できない場合は、患者が医療保険の自己負担分を支払うことになる。月額6,000円を超えて窓口負担額を支払った場合は、後日、患者が償還払いの手続きをとる。

Q3 管理票は、医療機関や薬局ごとに管理するのか?
A3 管理票は医療機関・薬局ごとの管理ではなく、その月に利用した医療機関の合算となる。そのため、認定患者本人が管理票1冊で管理し、受診や利用するたびに提示することで自己負担額を記入し、限度額の管理を行う。

制度に関する問合せ先

東京都福祉保健局 健康安全部環境保健衛生課 
TEL 03-5320-4492 (平日:月~金 9:00~17:00)

(『東京保険医新聞』2018年3月5日号掲載)