労災診療費における再審査請求書

　労災医療を担当した指定医療機関において、請求した診療内容（処置、手術など）の給付が減額された場合に、不服審査請求をするにあたっての様式です。法定様式ではありませんが、東京労働局・労災補償課よりいただいたものになりますのでご活用ください。