保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

様式見本

マイナンバー対応

  • マイナンバー提出を断りたい際の書式  「マイナンバー/本人確認書類」 提出を断りたいときに使える! 様式見本は、会員ページにご用意しております。こちらからどうぞ。 マイナンバー対応2017年01月16日

再審査・取下げ依頼

  • 国保・社保の再審査・取り下げ請求書  国保・社保の再審査・取り下げ請求書 東京保険医協会「再審査請求書の提出について」(概要)[PDF:300KB] 国保の再審査・取下げ請求書 ※新元号「令和」に対応しました。 【国保】「再審査・取下げ依頼書」記載要領[PDF:186KB] 【国保】東京国民健康保険団体...再審査・取下げ依頼2016年12月21日

労災医療

  • 労災診療費における再審査請求書   労災医療を担当した指定医療機関において、請求した診療内容(処置、手術など)の給付が減額された場合に、不服審査請求をするにあたっての様式です。法定様式ではありませんが、東京労働局・労災補償課よりいただいたものになりますのでご活用ください。 労災診療費における再審査請求書[PDF:68KB] ...労災医療2016年12月21日

処方せん

  • 処方せん様式 様式第2号(第23条関係)  ●改元対応(様式第二号、様式第二号の二) 処方箋様式(改元対応)[PDF:147KB] 処方箋様式(分割用・改元対応)[PDF:240KB] 厚労省通知により、改元前の様式であっても改元後の様式とみなすこと、また、当分の間は訂正印や手書きによる訂正等により取り繕って使用...処方せん2019年07月10日