保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

眼科会員懇談会 最近の減点事例を検討

公開日 2015年12月25日

協会組織部主催による眼科懇談会が12月10日、協会セミナールームで開催され、24人が参加した。

懇談は協会理事で審査対策委員長の浜野博先生の進行で進められた。

まず浜野先生は、審査の流れや基金・国保からの減点通知に記された「減点理由」(A=医学的に不適当、B=過剰・重複、C=A・B以外の医学的理由、D=告示通知に合致しない)について説明し、眼科減点事例(11例)の解説に移った。

減点例は、ここ1年間に協会審査対策委員会に寄せられた眼科減点事例のなかから示唆に富むものを選んだ。

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浜野理事は、「再診時の精密眼圧検査については、屈折病名だけだと、査定の対象になるのではないか。やはり、病名として緑内障疑いを入れる、あるいは、ステロイド点眼使用のためと注記を入れることが必要」「緑内障で静的量的視野検査が減点されているが、病名は正しい。しかし、縦覧点検により2カ月連続して同検査を行っていることが判明し減点されたものと思われる。2カ月連続して実施する必要性を注記すべき」「睫毛抜去の減点だが、両上下目瞼内反症の病名があるので、正しい請求といえる。睫毛乱生だけが適応病名ではない」などの解説を行った。

また、初診月にアレルギー性結膜炎など慢性の経過をたどる病名までも含めすべて「中止」の転帰を記載している症例については、「翌月の来院時に再び初診料を算定するためと思われるが、全ての病名が中止という転帰はありえない」と注意を促した。

症例解説後の懇談では、引き続き症例に対する質問等が活発に出された。最後に浜野理事は、「協会審査対策委員会では再審査請求書をお送り頂き、それに対しアドバイスを行っている。納得のいかない減点に対しては泣き寝入りせず再審査請求を行っていただきたい。また、個別指導に対しても協会では帯同弁護士の紹介など様々な援助をおこなっている。通知が来たら一人で悩まず、まずは協会に相談してほしい」とした。

(『東京保険医新聞』2015年12月25日号掲載)