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【社保情報】国保が「縦覧点検」を開始 ――10月請求分(9月診療分)から最終的に12カ月分を縦覧

公開日 2013年09月25日

東京都国民健康保険団体連合会(以下、国保連)が、10月請求分(9月診療分)から一次審査におけるレセプトの縦覧点検を開始することが、国保連審査事務共助指導課審査情報係発「事務連絡」(9月20日付)で通知された。

縦覧点検の進め方だが、9月請求分から参照レセプト(当月分と比較する前月以前のレセプト)のデータ蓄積が開始され、初月となる10月には9月請求分と10月請求分について点検を行い、そして翌月の11月請求分では9、10、11月の請求分について点検を行うといった形で進められ、最終的には12カ月分にわたり縦覧点検を行う。点検される期間については、社保の6カ月分に比べ12カ月分と長くなっているので留意されたい。

縦覧点検の具体的項目としては算定ルールのチェックが主で、例えば3月に1回を限度として算定できる診療行為が3月に2回以上算定されていないか等について点検が行われる。

また、審査(減点)の対象となるのは当月請求分のみであり、参照レセプトは参考資料として位置づけられ、査定の対象とはならない。

また、国保連事務共助指導課の説明では、縦覧点検で参照レセプトに算定要件を満たさないケースが見つかった場合でも、保険者への連絡は行わないとしている。

なお、国保連での調剤レセプトとの突合点検については、今のところ実施の目途は立っておらず当分の間は行われないとのことだ。

(『東京保険医新聞』2013年9月25日号掲載)

 

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