低迷する「かかりつけ」点数―地域包括診療料の届出　東京は31件 厚労省ー受診抑制にあの手、この手

　「外来機能の分化」や「主治医機能の評価」との名目で、いわゆる“かかりつけ”点数が次々と導入されている。関東信越厚生局・東京事務所の資料から、届出状況が確認できる「地域包括診療料」「地域包括診療加算」「小児かかりつけ診療料」「小児科外来診療料」について、その推移をみた。
　「地域包括診療料」は全国的に届出施設数が伸び悩んだため、2016年4月の改定で診療所では「常勤医師3名以上」の基準を緩和し、病院では「2次救急指定・救急告示」の要件を廃止した経緯がある。見直し以降の数字をみても都内診療所の傾向は横ばい、病院は届出ゼロだ（下図）。

		2016年											2017年
		2月	3月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月
地域包括診療料		20	19	28	29	29	29	29	29	29	29	29	32	31
	病院	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	有床診	7	7	6	7	7	7	7	7	7	7	7	7	7
	無床診	13	12	22	22	22	22	22	22	22	22	22	25	24
地域包括診療加算		371	372	371	371	372	371	368	365	365	366	367	365	366
小児かかりつけ診療料		ー	ー	82	86	96	101	104	105	108	109	109	109	109
小児科外来診療料※		2569	2572	ー	ー	ー	ー	ー	ー	ー	ー	ー	ー	ー

※小児科外来診療料は2016年4月以降は届出不要となりデータなし

地域包括診療料の算定わずか9％

　2015年11月の中医協資料には、「地域包括診療料等の算定状況」が示されている。届出施設で算定が可能だった対象患者（高血圧、糖尿病、脂質異常症、認知症のうち2つを有する）に対して、実際に算定した患者の割合は地域包括診療料でわずか9％、同加算でさえ62％にとどまった。

小児かかりつけ診療料届出は4％程度

　一方、2016年4月に新設された「小児かかりつけ診療料」の届出数は増えているものの、「小児科外来診療料」の4％程度にとどまる。算定要件として「患者が受診している医療機関を全て把握すること」、「かかりつけ医として説明書・同意書を取り交わす」、さらに「原則として1人の患者について1カ所の医療機関が算定する」など細かな規定も影響しているものと思われる。1人の患者を1つの医療機関で「囲い込む」という政府の狙いもあるが、会員からは「小児かかりつけ診療料」の算定により一定増収につながったとの声も寄せられている。

　次回2018年の医療・介護同時改定を見据え、すでに中医協では「改定に向けた検討項目」の議論を始めている。　特筆すべきは、財務省・経済財政諮問会議の「経済・財政再生計画 改革工程表」（いわゆる「改革工程表」）が中医協で配布され、工程表の内容・スケジュールを強く意識した進行がなされている点だ。

“かかりつけ”以外の受診時定額負担導入狙う

　工程表は「かかりつけ医以外を受診した場合の定額負担の導入」を含めた外来機能のさらなる分化を強調している。前回2016年4月の改定では、「特定機能病院・一般病床500床以上の地域支援病院」について、原則として紹介状を持参しない患者の受診に定額負担（初診5千円以上／再診2千500円以上）が義務化されている。すでに、「紹介状だけ書いてほしい」と初診で来院する患者が散見されるようになった、と本末転倒の事例も出ている。

　「かかりつけ医」であれ、どのような名称であれ、重要なのは推進する側にどのような狙いがあるかだ。医療者として、患者を守るために、政府の狙いを注視していく必要がある。

（『東京保険医新聞』2017年4月5日号掲載）