保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

【シリーズ活動紹介①】審査指導対策部

公開日 2018年06月15日

浜野博先生

保険診療・指導対策、お任せください!(部長 浜野 博)

2016年度まで研究部のなかに審査対策委員会として所属していたが、2017年度から審査指導対策部として部に昇格し以下の活動を行った。

審査関係として、

1 部会を毎月第二金曜日に開催し再審査請求書の検討を行っている。2017年度ものべ246医療機関からの641件の再審査請求書を検討し、各科の担当部員の意見を参考に不備・不適切なものを除き、支払基金・国保連合会に提出した。同時に請求した医療機関に今後のレセプト作成上のアドバイスを行った。

2 審査・減点に関する会員からの質問、申し出に対し部員や事務局員が個別に相談に応じた。

3 2018年4月は診療報酬・介護報酬の同時改定が行われ、それに伴う新点数説明会を都内8会場で開催し、のべ4270人が参加し大盛況であった。

4 厚生労働省の2017年度に発出された通知や保険点数に関する解説記事を診療研究や東京保険医新聞で迅速に報道した。

5 東京都国保連合会と昨年12月21日に懇談し、①縦覧点検の期間を6カ月までとすること。②入院時、内視鏡検査時、手術前検査のHIV抗体検査を保険適用とすること。③病名漏れの再審査請求を受け付けることなどを要望した。

次に、指導・監査関係として、昨年9月7日に東京都福祉保健局と懇談を行い、①個別指導(新規指導を含む)は行政指導であるから行政手続法の趣旨に則り行うこと。指導大綱は局長通知であるから指導結果や自主返還に応じる義務がないことを確認すること(但し医療機関側が指摘事項に納得した場合はこの限りでない)、応じないことで医療機関に不利益な処分を行わないこと。②指導後の措置として記載のない「中断」は行わず指導当日の完結に努めること。③選定理由を具体的に開示することなどを要望した。

また関東信越厚生局・東京事務所に2017年度指導計画、2016年度個別指導件数内訳等の開示請求を行い、「再指導」が5割近くになっていることがわかった。

個別指導時の帯同弁護士団と昨年12月14日に懇談し、中断や自主返還について法的観点から意見を交換した。2017年度は14件の弁護士帯同を仲介した。組織部主催の新規開業医講習会(毎月開催)や年に一度の開業特別セミナーの講師を部員が務めた。

◇ ◇ ◇

以上活動内容を紹介しましたが、紙面の関係ですべてを紹介できなかったことを申し添えます。
保険請求や審査・指導でお困りの際は審査指導対策部にご相談ください。また、部員として会員の先生方のご参加もお待ちしております。

(『東京保険医新聞』2018年5月5・15日合併号)

関連ワード