保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

【社保情報】高額療養費負担限度額変更に伴うレセプト「特記事項」欄の記載(その3)

公開日 2019年01月21日

「特記事項」欄等が未記載でも、2月請求(1月診療)分までは一律に返戻なし

2018年8月から70歳以上の高額療養費の負担限度額の一部が変更になり、レセプトの特記事項欄の記載が変更された(2018年7月25号、8月25日号、9月5日号にて既報)。

当初、2018年11月請求分(10月診療分)までは特記事項欄が未記載でも柔軟な取扱いにするようにとの事務連絡が厚労省から出されていたが(9月5日号参照)、その後、2018年11月28日(※)に改めて厚労省保険局医療課から事務連絡が発出され、特記事項欄を未記載で請求した場合でも、2019年2月請求分(1月診療分)までは柔軟な対応をする旨の通知が出された。

なお、特記事項欄に記載した場合で、誤りがあった際には返戻となる可能性があるのでご注意いただきたい。

事務連絡の主な内容は次の(1)~(3)のとおり。

(1)70歳以上の患者については、下表に基づき、該当する略号又は略称をレセプトの「特記事項」欄等に必ず記載する。

一部負担金等の割合 限度額認定証の記載等 「特記事項」欄等に記載する略号又は略称
3割 限度額適用認定証の提示がない場合 26区ア
限度額適用認定証の適用区分が「現役並みⅡ」又は「現役Ⅱ」の場合 27区イ
限度額適用認定証の適用区分が「現役並みⅠ」又は「現役Ⅰ」の場合 28区ウ
2割又は1割 限度額適用認定証の提示がない場合 29区エ
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証「Ⅰ」又は「Ⅱ」の場合 30区オ

※特定医療費受給者及び特定疾患医療受給者の取り扱いについては、通知によること。

(2)限度額適用認定証を受給している患者であるにもかかわらず、医療機関等の窓口等にて当該認定証の提示がなかった等の場合は、高齢受給者証等の一部負担金等の割合が3割の場合は「26 区ア」、2割又は1割の場合は「29 区エ」と記載する。なお、この場合、上限額を超えて支払われた一部負担金等の額については、後日、患者が各保険者に払い戻しの申請を行うことができる。

(3)レセプト等の電子請求の対応が間に合わない等の原因により、「特記事項」欄等を未記載で請求した場合については、2019年2月請求分(1月診療分)までは、一律に返戻することなく記載しているものとみなす。

※「診療報酬請求明細書等の記載要領等について」等の一部改正について(再々通知)

(『東京保険医新聞』2019年1月25日号掲載)