保険医の生活と権利を守る東京保険医協会

国保連合会と懇談

公開日 2020年02月03日

1912kokuhoren

 審査指導対策部は2019年12月19日、協会セミナールームで東京都国民健康保険団体連合会(以下、国保連)と懇談を行い、協会からは須田、吉田両副会長、浜野審査指導対策部長が出席した。国保連からは審査共助管理課の課長および審査事務共助指導課の主査が出席した。

 懇談では、まず2018年4月から国民健康保険の運営主体が区市町村から東京都に移管されたことによる保険請求や審査事務上の変更点について質問。これについては、「事務的な取り扱いに変化はなく、問題も起きていない。保険者からの再審査請求についても大きな変化はない」との回答を受けた。

 入院中の他医療機関受診に関して、患者が入院当日に別の医療機関を受診してから来院した場合の取り扱いについて質問した。これについては、入院する前に受診した場合は「入院中の他医療機関受診」には当たらないと考えているとし、「入院中の他医療機関受診」に関して医療機関に返戻する場合には双方の医療機関に確認を行っているとの返答を得た。

 また、再審査請求について、一次審査と二次審査は同じ審査委員が担当するのかを質問した。保険者再審査については、申し出内容によってその専門ごとに振り分けているため、同じ審査委員が担当になることはほぼない。同じ審査委員が担当となっても、一次審査を重視して審査を実施しているとのことだった。

 さらに、国保連からの「お願い」として、1年以上経過した古い病名に対して投薬する場合、審査上判断できない部分があるので、レセプトに新しく病名を付ける又は再発、症状詳記を入れてほしい。病名を症状詳記だけに入れるのではなく、傷病名欄にきちんと記載することが必要との発言があった。

 ほか、会員から寄せられた減点や返戻の相談、審査上の取り扱いについて国保連の見解を訊ねた。示された見解については、今後の保険診療に関する相談や講習会等の場で会員にお知らせしていく予定だ。

(『東京保険医新聞』2020年1月25日号掲載)