特別座談会　オンライン資格確認義務化　医療機関はどう対応すべきか

 

　【吉田】　今日は法律の専門家であるお二人にお越しいただき、オンライン資格確認についてお話をお聞きします。よろしくお願いいたします。

　今までは、補助金を出すからオンライン資格確認システムを導入してくれという形だったのが、ここに来て突然、政府はオンライン資格確認を義務化すると言い出しました。そのために、保険医が守らなくてはならない規則である「療養担当規則」に２０２３年４月からの原則義務化を盛り込んできました。何が何でもシステムを入れなければならないのか、と医療界に動揺が走っています。

　まず、療養担当規則の法体系の中での位置づけについてお聞かせいただきたいと思います。

【仲村渠】　療養担当規則は、厚生労働省が出している省令です。まず健康保険法等の法律があって、その法律の委任に基づいて省令で具体的な指針について定めるという建て付けになっています。

【吉田】　国内の規則、ルールとしては、一番上に憲法がありますよね。その下に法律があって、その下に省令があるという認識でよいですか。

【仲村渠】　はい、命令というものがあって、その中に内閣府令とか省令といったものがあります。

【吉田】　省令とは省が出す命令ということですね。

【仲村渠】　国民の権利を制限したり義務を課す場合、基本的に法律に基づいていなければならないという原則があります。法律に書いていないのに、命令単独で権利の制限、義務の負荷をしてはならない、ということです。

　ただ、多種多様な行政活動の全てを法律の条文に事細かに書くのは現実的には難しいので、「この部分については省令で定めてください」と法律が委任をした上で、権利を制限したり義務を課したりする省令を置くことは許されています。

【吉田】　つまり、療養担当規則は健康保険法を実際に運用していくときの細かな規則だと考えればよいでしょうか。

【仲村渠】　はい。健康保険法第72条に「保険医は厚生労働省令で定めるところにより、健康保険の診療又は調剤に当たらなければならない」とあって、ここでいう厚生労働省令が療養担当規則という位置づけです。

改定療担規則を読み解く

【吉田】　では、実際に療養担当規則にどのような形で載っているかを見てみます。第３条１項に「電子資格確認又は患者の提出する被保険者証によって…確認しなければならない」とあります。「電子資格確認」については健康保険法第３条13項に規定されているとありますが、該当の条文を読むと、「個人番号カードに記録された利用者証明用電子証明書を送信する方法により…」と書いてあります。個人番号カードを使うと書いてありますね。そうなると、この条文の解釈として、個人番号カードの電子証明書を使わないで電子資格確認をする方法は残されているのでしょうか。

【瀬川】　ないように読めます。個人番号カードを使う方法しか挙げられていませんので。

【吉田】　療担規則第３条４項は、個人番号カードの電子証明書を利用できる体制をつくらなければならない、と読めますか。

【瀬川】　そうなりますね。

【吉田】　ここでもう一つ確認したいのは、「顔認証をしなくてはならない」とか、「電子カルテなどの院内システムと繋ぎなさい」ということは書かれていないということです。最低限、データセンターと結ぶパソコンと回線を用意し、電子証明書を読み取るだけのリーダーを用意して、院内システムとは一切つながないで資格確認するシステムをつくれば、条件はクリアできるということになると思いますが、いかがでしょう。

【瀬川】　具体的なシステムには詳しくありませんが、文面上はそう読めます。

【岩田】　２項の条文はどこに係っているのでしょう。

【瀬川】　２項は、「患者が電子資格確認を求めてきた場合は、１項をこう読み替えてくれ」という趣旨の内容ですが、括弧書きが多くてとても分かりにくいですよね。

【仲村渠】　この２項は、要するに「患者がマイナンバーカードを利用すると言った場合には医療機関側に選択肢がなくなり、電子資格確認をするしかない」という意味になりますね。

【吉田】　患者さんがマイナンバーカードを出してきたときにはそれで資格確認しろ、ということですね。療養担当規則には、思っていた以上に厳しい形で書いてあるということがわかりました。

　そうなると、この規定を守らなかった時にどうなるのかが問題になります。保険医の指定を取り消されるのか、または、厚労省の説明会で、「個別指導の対象になるかもしれない」という説明があったといいますが。

【瀬川】　健康保険法の規定によりますね。

【仲村渠】　健康保険法第80条に、厚労大臣は「第72条１項に違反したとき」に保険医療機関としての指定を取り消すことができるとあって、これが療養担当規則に相当します。81条で「保険医の登録の取り消し」についても同じことが書かれています。

【瀬川】　「しなければならない」ではなく、「できる」なので、してもいいししなくてもいいという、裁量の余地はあります。

【吉田】　そこで個別指導の対象になるぞという脅しをかけてきたわけですね。

ボイコットはひとつの手段

【吉田】　現時点で国民にマイナンバーカードの取得は義務付けられてはいません。国民の反対が大きいので、まずは小さく産んで後で大きく育てるような形になったのだと思いますが。

【瀬川】　その通りだと思います。マイナンバー制度が始まった当初は、通知カードというものが全住民に配布されていて、さらに身分証明書に利用したい人にはマイナンバーカードもありますよという位置づけでした。ところが途中で通知カードは廃止され、マイナンバーカードをとにかく使わせようという方向にシフトチェンジしたのです。

【吉田】　骨太の方針には、将来的に「保険証の原則廃止」を目指すとあります。そうなると、保険で医療を受けるためにはマイナンバーカードが必要で、事実上カード取得の義務化になると思いますが、このことに問題はないのでしょうか。

【瀬川】　大きな問題があると思いますが、国は「あくまで原則廃止で、希望する人には保険証を出すから強制ではない」という逃げ道を用意しています。番号法の中でカード取得が任意だとされていること自体に大した理由がないというのも事実です。番号法の本質に基づく理由があれば、反対しやすいのですが。

　でも運動論としては大事な部分です。こんなものを強制するのかという話ですから。

【吉田】　そうですよね。

【瀬川】　個人番号については、自分の同意があっても人に提供することは禁止という、かなり厳しい制限がかかっています。

　ところが、政府も最近はマイナンバーカードを普及させたいからか、「カード自体には情報は入ってないから持ち歩いても大丈夫ですよ」と、真逆のようなことを言っています。

【吉田】　本当におかしいことだと思います。

【岩田】　現実的な話として、ＮＴＴが提供している回線を使って、まだ一般的でないＩＰｖ６というデータを使う顔認証の機械を、厚生労働省が富士通など関係の深い会社に入れさせ、それがないと保険証の確認もできないような形にして、ＮＴＴを倒産から守ってあげるという、企業の救済という面もあるように見えます。そこは法律的におかしいことはないのでしょうか。

【瀬川】　独占ということだと確かにおかしいですね。

【岩田】　ＮＴＴの回線だとスムーズなのに、他の会社の回線だと非常に引っ掛かるんです。ＮＴＴはＡＩ部門も持ってるので、将来この回線の形で、患者の電子カルテ情報が集まってくるネットワーク構造に改変して、患者情報を収集できるシステム作りをしているように見えるのです。

【仲村渠】　特定のメーカーの顔認証付きカードリーダーを使うということについて、電子証明に係る地方公共団体情報システムの認証業務に関する法律、もしくはその所管の政令なり省令なりに指定があるのでしょうか。

【吉田】　ないと思います。ただ、顔認証システムのカードリーダーを付けないと補助金が出ないのです。

【仲村渠】　この機種を使ったら補助金出すよ、という。事実上、それしか選択肢はないという形ですね。

【岩田】　ＩＰ―ＶＰＮという、ＮＴＴだけが独占している回線で、だからＮＴＴとつるんだ会社が出てくるわけです。

【仲村渠】　ＮＴＴ以外の他の業者からすればとても不公平な構造になっていると思います。

　医療機関としても、補助金では到底賄い切れないものを導入しなければならないという、いわゆる「営業の自由」の侵害だという理論は立てられると思います。

【吉田】　２０２１年10月からオンライン資格確認が始まったにもかかわらず、現時点で約20％の医療機関しか運用していません。理由としては、オンライン資格確認に不安や懸念を感じていて、またメリットをほとんど感じられないという状況があると思います。

　こうした状況で、療養担当規則で導入を義務化することそのものに違法性はないのでしょうか。

　これが嫌なら、保険診療をやめろということを政府は言っているのですか。

【瀬川】　国側の理屈を言うなら、そうなってきます。

【吉田】　そうなると、我々の対策としては２つあると思います。１つは、先ほど申しあげたように、最低限の資格確認システムだけを入れるというやり方です。

　もう１つは、８月10日の中医協答申に附帯意見というのが付いていて、「令和４年末頃の導入の状況について点検を行い、地域医療に支障を生じる等、やむを得ない場合に必要な対応について、その期限も含め、検討を行うこと」とあります。つまり、２０２３年４月から義務化すると地域医療に支障が起こると考えられる場合は、義務化を延期すると読めると思います。

【瀬川】　はい。私もそう読みました。

【吉田】　私はオンライン資格確認システムの導入医療機関をなるべく減らす、いわゆるボイコットが、今現在の最良の策だと考えていますが、いかがでしょう。

【仲村渠】　規則を有名無実化させるというのは、１つの有効な手段だと思います。形式上、規則違反になるというリスクはありますが。元々、国民に適切な医療を提供するという趣旨で健康保険法があり、国民の健康に資するために各種の規則があるわけですから、そこが守られない状況が実際に起きているということは、政府も重く受け止めざるを得ないと思います。

【吉田】　システム導入と地域医療のどちらを大事にするかといえば、やっぱり医療を選ばざるを得ないはずで、そういう事実を見せることが大事だと考えます。

【瀬川】　私もなるべくマイナンバーを使わない運動をしよう、ということをあちこちで言っています。カードの取得率がだんだん上がってきていますが、それでもまだ５割です。

【吉田】　そうですね。国があれこれポイントをつけて５割ですからね。

【岩田】　ただこのままだと、4月開始は避けられても、最終的には導入せざるを得ない形にされてしまうように思います。

　学生さんたちがバイトを始める時、あるいは障害者が自立支援のときにマイナンバーを要求されたり、生活保護者がマイナンバーカード取得を強要されるとか、弱い者いじめ、パワハラの構図があります。医療機関での導入義務化を押し付けられているのも、いわば厚労省の下でのパワハラであって、この構造に一矢報いる方法がないといけないと思います。

【瀬川】　オンライン資格確認義務化がマイナンバーカード普及の一環なのは間違いありません。おっしゃるとおり、弱い者いじめの構図もあります。

　一方で、医師に対しては気を使っているところもあると思っています。２０２２年４月に始まった「電子的保健医療情報活用加算」が、わずか半年で廃止になりました。厚労省が気を使って点数を上げたら、「何で便利なはずのカードを使って医療費が上がるんだ」と批判が出て総務省から待ったがかかった形です。総務省と厚労省は別の考えで動いていて、厚労省は気を使っているところがあると思うので、まだ挽回のチャンスはあると思います。

個人の医療情報が危ない

【吉田】　骨太の方針には、医療情報を電子カルテから集めてプラットフォームをつくり、それを医療界だけではなく民間からアクセスして利用する、企業ＰＨＲといって、個人個人の健康履歴を使って企業がいろいろなアプリ等で健康サービスを提供する、ということが書かれています。

　電子カルテは患者さんのプライバシーの塊ですが、それを自動的に集めるなどということが許されるのでしょうか。我々医師には守秘義務があるはずですが。

【瀬川】　もともとマイナンバーと医療情報は結びつけないということになっていたのに、とんでもない話だと思います。政府側は匿名化するから良いんだという理屈ですが、私はいくら匿名化しようが自分の情報を使われないことを求める権利が認められてしかるべきだと思います。

【吉田】　匿名化された情報でも、別の要素、例えば住所とか４項目ぐらいデータを入れると、個人が特定できてしまうそうです。

　企業ＰＨＲでは、マイナンバーを打ち込むと、つながっている情報を閲覧できるということが構想されていますし、また災害時にマイナンバーがあれば個人の医療情報を引き出せるとも言われます。ということは、実際には個人と紐づいていることになります。

【瀬川】　プラットフォームには匿名化されていない情報を集めて、利用するときは匿名化して利用します、ということになりますね。

　国はよく「一元管理はしません、分散管理だからもしもの時も安全です」という言い方をしますが、実際は完全に一元管理をしている。危険きわまりないし、マッチング自体を望まないことはありますよね。家族にも通院していることを言っていない場合もあるわけです。

【吉田】　経団連の「新成長戦略」の資料を読むと、個人の「胎児期から亡くなるまで」のデータを一元管理し、利用していくと書いてあります。その基盤として考えられているのが、オンライン資格確認システムだということです。

【仲村渠】　そんな情報は本人以外に利用する権限はないはずです。

【岩田】　みんな自分の昔の出来事だって忘れたくて、忘れていいから生きていられるのです。データが引っ張り出されてきたらたまったものではありません。

【吉田】　忘れられる権利というのは、ＥＵのＧＤＰＲ（一般データ保護規則）にも明文化されていますよね。今の日本の流れはそれに対してまるで逆行しています。

　それから、セキュリティの問題があります。２０２１年10月に四国の半田病院がハッキングに遭って、２カ月ほど病院の機能がストップした事件がありました。復旧はしましたが、結局データがどこに漏れているのか分からない状態です。一病院でもこれだけの被害があります。全国の医療機関が資格確認システムでネットワーク化されている中でランサムウエアが入ったら、最悪国内の医療機関が全部ストップしてしまったり、医療データが根こそぎ抜かれてしまう危険性もあると私は考えています。

【仲村渠】　理論的にはおっしゃるような危険性もあると思います。ただ、厚労省も「そんなことはない、～のようにやるので全く問題ない」と杓子定規な回答を用意していると思われます。運動論としては、システムの専門家に意見を求めて、具体的な形で危険性を適示することが必要になってくると思います。

【瀬川】　マイナンバー違憲訴訟でもそういう漏洩の危険性というのを柱の１つとして主張していたのですが、どうしてもシステム論になっていって、こちらも裁判官も素人なので、突破していくというのはなかなか難しい側面があります。

【吉田】　ウイルス被害でなくても、例えば為政者がプラットフォームの情報を悪用しないとも限らないですよね。政敵の弱みを握るために経歴を見ようとか。

【仲村渠】　現実的な問題だと思います。

【瀬川】　オンライン資格確認システムの電子証明書の資格情報はすべてＪ―ＬＩＳ（地方公共団体情報システム機構）で管理しています。Ｊ―ＬＩＳには日本の住民全員の住基ネットの４情報があって、そこでマイナンバーカードを発行しています。Ｊ―ＬＩＳは地方公共団体が立ち上げた機関だったのですが、デジタル改革関連法の改正で、国と共同管理する機関ということになり、事実上の国家機関化してしまいました。

【吉田】　政府に反対する行動を取ったら、一発で調べられてしまいますよね。本当に恐ろしいことです。

健康保険法の委任を超えた省令

【吉田】　オンライン資格確認システムの義務化を止めようと考えた時に、法的手段、例えば差止訴訟を起こすということは、効果があるのでしょうか。

【仲村渠】　「差し止め」となると、施行後になります。

【吉田】　具体的にこういう被害があったという事実が出てこないと、裁判は無理ということですか。

【瀬川】　本当に危険な状態が差し迫ってるということであれば、理屈上はできます。例えば、名誉棄損される出版物が出版される前に差し止めてくれ、という場合です。ただ実際には難しいところもあります。

【吉田】　オンライン資格確認義務化の差止訴訟を検討するとしたら、行政訴訟になるのでしょうか。

【仲村渠】　行政訴訟です。

【瀬川】　その他に、実質的当事者訴訟としての、電子資格確認に必要な体制の整備構築の義務の不存在確認、という形が考えられます。

【吉田】　例えば、オンライン資格確認導入を義務化されたら、保険診療をやめなければならない医療機関が続出します、だから義務化はやめてくれという主張はできますか。

【瀬川】　できると思います。「健康保険法の委任を超えた省令である」という形ですね。単にシステムが危険だからというよりも、そちらの主張の方が明快かもしれません。

【仲村渠】　健康保険法の目的は「国民の生活の安定と福祉の向上」と書いてあって、背景にあるのは憲法25条の健康で文化的な最低限度の生活を保障するという「生存権」です。医療を提供して健康な生活を守っていくというのは、その一番重要な柱です。

　今回の規則改正によって、最終的にはマイナンバーカードを取得しなければ、医療を受けられなくなってしまう可能性もありますし、医療機関も実質的に医療提供できなくなるということになれば、健康保険法の目的である、安定的な医療の提供というところが成り立たなくなってしまうという理論は成り立つと思います。

【吉田】　なるほど。何か腑に落ちる感じがします。

【仲村渠】　ただし、訴訟をやる場合、あくまで社会運動の一環である、という認識が大切です。裁判に勝てるに越したことはないのですが、瀬川先生がマイナンバー違憲訴訟で今すごく苦労されているとおり、国が１度決めた方針を裁判でひっくり返すのは非常に困難であることも確かです。

　勝ち負けだけではなく、こういう社会問題があるということを、一般の国民に広げていくのも訴訟の大きな役割の１つだし、議員や関連団体へと支援の輪を広げていく形で使うのが有効だと思います。

　東京保険医協会も関わった「レセプトオンライン義務化撤回訴訟」が、まさにその成功例だと思います。政権交代などの事情もあるにせよ、訴訟を通じて問題を顕在化させて、最終的に１度決まった方針を撤回させたわけです。

【岩田】　補助金が足りないじゃないかとか、メーカーを数社の中から選べないとか、そういう実務的なことを突いていくのはいかがでしょうか。

【瀬川】　理屈立ては可能ですが、それ単体では少し迫力に欠けると思います。

【仲村渠】　訴訟を起こす場合、大義といいますか、「この制度自体が間違っている」という大上段に立った理屈で構えた方がいいと思います。

　問題のある制度だということを正攻法から言っていく中で、間接的な事実として、補助金が不足している、現場の医療者に負担を押し付ける仕組みになっているということを指摘していく。協会は会員アンケートや、署名活動もされているので、関心のある国会議員とか、そういったところに働き掛けていくのが必須だと思います。現場の生の声を集めて届けるのは、保険医協会のような組織だからこそできることだと思います。

【吉田】　曖昧だった進路がはっきり見えたような気がします。抵抗する姿勢をしっかり見せていくということが大事なのかなと思います。今日はどうもありがとうございました。
（９月14日、協会小会議室にて開催）

右から仲村渠弁護士、吉田政策調査部長、瀬川弁護士

（『東京保険医新聞』2022年10月15日号掲載）